院内感染防止対策指針

1-1　院内感染対策基本理念

1) われわれ医療従事者は、患者に安全な医療を提供するため院内感染の発生を防止し、ひとたび発生した場合拡大しないよう速やかに制圧し、終息を図ることを目的とし、本指針のもとに院内感染防止対策を行う。
2) 友仁山崎病院（以下「当院」とする）においては、職場の環境を整備し職員の安全と健康を確保する。

1-2　用語の定義

1) 院内感染
病院環境下で感染した全ての感染症を院内感染と言い、病院内という環境下で感染した感染症は、病院外で発症しても院内感染という。当院では入院後48時間以降に発症した感染症を院内感染症と定義する。
2) 院内感染の対象者
院内感染の対象者は、入院患者、外来患者の別を問わず、見舞い人、訪問者、医師、看護師、その他の職員、更には外部委託職員等全てを含む。

1-3　本指針について

1)策定と変更
 本指針は、院内感染防止対策委員会の議を経て策定したものである。変更に際しては、院内感染防止対策委員会の議を経て適宜変更するものとする。
2)本指針の閲覧
職員は患者との情報の共有に努め、患者及びその家族から本指針の閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。なお、本指針の照合にはICTが対応する。

2-1　院内感染防止対策部門

1)院内感染防止対策を推進するために院内感染対策部門を設置する
2)院長は、院内感染防止対策部門の部門長を選出し任命する
3)部門長は、院内感染防止対策が円滑に進むよう監視する

2-2　院内感染予防対策委員会

1)院内感染防止対策を推進するために、院内感染防止対策委員会を設置する
2)本委員会は、院内感染対策についての最高決議機関としての役割を担う
3)院長は、院内感染防止対策委員会の委員長を選出し任命する
4)本委員会は委員長・病院長・事務責任者・看護部責任者・薬剤科責任者・検査科責任者・ICTリーダ－により構成され、院長は各委員を任命する。
5)本委員会の開催は月1回の定例開催をする。緊急時は必要に応じて臨時会議を開催する。
6)決議内容は院長の承認を受け、全ての職員に周知される。
7)委員会の主な業務は、院内感染対策委員会の規定に則る

2-3　院内感染防止対策部門内に日常業務実践チームとしてICT（インフェクションコントロールチーム）を組織し、感染対策の実践部門として組織横断的に活動する。

1)ICT委員は院長により任命され、院内すべてにおいて感染対策が実施されることを監視する
2)1か月に1回の定期会議を開催する。緊急時は、必要に応じて臨時会議を開催する。
3)ICTチームの主な業務は、ICTの規定に則る

1)委員長は、専任の院内感染管理者として、感染管理に十分な経験を有した医師あるいは、感染管理認定看護師、あるいは、インフェクションコントロールスタッフ（ICS）養成講習会修了者、その他の適格者のいずれかで、院長が適任と判断したものを中心に感染制御に対する対策委員会（院内感染予防対策委員会）を組織・運営する。
2)委員長は、院長より感染対策に関する権限を委譲されると共に責任を持つ。また、重要事項を定期的に院長に報告する責務を有する。
3)重要な検討事項、異常な感染症発生時及び発生が疑われた際には、その状況及び院内感染の対象者への対応などを速やかに院長に報告する。
4)異常な感染症が発生した場合、委員会の中心となって速やかに発生の原因を究明し、改善策を検討するための指揮官となり、対策が円滑に実施されるよう監視し評価する。
5)職員教育（集団と個別教育）の企画遂行を積極的に支援する

1)院内教育の一環として、職員一人ひとりに感染対策が理解でき、また実践できるよう年2回以上の定期研修や臨時の研修を開催し、教育・啓蒙に努める。
2)全ての職員は、研修会が実施される際には積極的に受講することに努めなければならない。
3)研修後はアンケート調査やラウンドを通して、教育効果を確認する。

1)院内感染対象者に感染症が発生した場合、すべての職員は感染症発生報告書をもって、所属長を通じ委員会に速やかに報告する。
2)委員会は発生の状況を把握し、必要に応じて対策を検討し、感染の拡大を最少に抑えるよう努めなければならない。
3)届出が義務づけられている疾患が発生した場合は、院内の手順に添って速やかに保健所に届け出る。

本指針は当院ホームページに掲載すると共に、患者及びその家族から閲覧の要求があった場合はこれに応じるものとする。

患者相談窓口を設置し、患者の声に対し誠実に対応する。
窓口担当者は内容に応じ、当該部署に振り分ける。

1)ICTやリンクナースは、感染防止に関わる企画・立案をし、院内感染委員会に提言することができる。
2)院内感染を防止し、患者の安全や職員の健康・安全を守るともに、組織的運営も考慮し、経済性も考える。
3)ISO規定（院内感染委員会規定・ICT規定・感染対策規定・針刺し事故対応規定・標準予防策規定）や各部門管理手順マニュアルを制定し、対策がマニュアルに沿っているか、マニュアルが遵守されているかを管理する。